Vul onderstaand formulier in en we nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

 

Belangrijk:

-De kosten voor deze reisadvisering worden door uw verzekering vergoed indien u aanvullend verzekerd bent, is dat niet het geval neem dan even contact met ons op.

-De kosten voor de vaccins worden in veel gevallen ook door de verzekering vergoed, kijk voor een overzicht van uw vergoedingen op deze site http://www.gezondopreis.nl/overzicht_verzekeraars.aspx

 

 

Voor een zo goed mogelijke advisering vragen we u om dit formulier
volledig in te vullen, per reiziger één formulier (ook kinderen apart).

Na ontvangst nemen we zo snel mogelijk contact op.
J.A. Beeker.

Velden die gemerkt zijn met een * zijn verplichte velden.

1. Persoongegevens

* Uw volledige Naam:

* Uw E-mail adres:

Uw Geslacht:  Man Vrouw

* Uw Adres:

* Huisnummer:

* Uw Postcode:

* Uw Woonplaats:

* Uw Telefoonnummer:

* Uw Geboortedatum:

* Uw Geboorteland:

* Uw Beroep:

2. Reis Gegevens

* Reden van uw Reis:

* Verblijfsomstandigheden:

Wat voor een type (vakantie)reiziger bent u
in het algemeen ?

* Omschrijving van uw reis:

* De ligging van de luchthaven van aankomst
Hoogte

Verblijf in land 1

* Naar welk Land gaat u:

* In welk gebied of gebieden?:

Verblijf in land 2

Naar welk Land gaat u nog meer:

In welk gebied of gebieden?:

* Indien u gaat klimmen, wat is de maximale hoogte?
Hoogte

* Vertrek en verblijfsdata van land 1 (Vanaf):

* Vertrek en verblijfsdata van land 1 (t/m):

Vertrek en verblijfsdata van land 2 (Vanaf):

Vetrek en verblijfdata van land 2 (t/m):

3. Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Zo ja welke:

Bent u onder controle van een specialist?
Zo ja naam specialist en reden:

Zo ja, is deze op de hoogte van uw reis?
 ja nee

Gebruikt u regelmatig medicijnen / de pil?
Zo ja welke ?

Gebruikt u medicijnen voor uw maag?
Zo ja welke ?

Heeft u wel eens last gehad van een depressie of
psychische problemen ?
 Ja nee

Heeft u een kunstgewricht of vaatprothese ?
 Ja Nee

Heeft u maag- darmklachten ?
 Ja Nee

Heeft u een transplantatie of miltverwijdering ondergaan ?
 Ja Nee

Bent u ergens allergisch voor ?
 Ja Nee

Zo ja, waarvoor ?

* Welke bloedgroep heeft u ?

Heeft u hepatitis A (geelzucht) gehad en/of zijn antistoffen tegen hepatitis A bepaald?
 Ja Nee

!! Alleen voor Vrouwen !!

Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens ?
 Ja Nee

Geeft u borstvoeding ?
 Ja Nee

!! Alleen voor kinderen jonger dan 4 jaar !!

Gaat het kind naar de crèche ?
 Ja Nee

Gewicht van het kind ?

!! Alleen voor mannen !!

Bent u in militaire dienst geweest ?
 Ja Nee

Indien ja, in welk jaar was dat ?

4. Vaccinatiegegevens

Bent u als kind volgens het RijksVaccinatieProgramma gevaccineerd ?
 Ja Nee

Heeft u een vaccinatieboekje ? (geel boekje)
 Ja Nee

Heeft u eerder een verre reis gemaakt ?
 Ja Nee

Zo ja, had u toen gezondheidsproblemen ?
 Ja Nee

Bent u toen gevaccineerd ?
 Ja Nee

Vaccinatie:

In welk Jaartal ?

Bent u in het bezit van een geel vaccinatieboekje ?
 Ja Nee

Vaccinatieboekjes zijn eventueel bij ons te koop voor twee euro vijftig

Heeft u complicaties ten gevolge van eerdere
vaccinaties of malariatabletten ondervonden?
 Ja Nee

Aanvullingen of opmerkingen.

Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld, u ondertekent tijdens het consult.

Een vraagje tegen spam:
1+1=? 

Velden die gemerkt zijn met een * zijn verplichte velden.

Afdrukken Afdrukken
 

Comments are closed.



Go To Top »